קצבת שירותים מיוחדים היא 'המקבילה' של חוק הסיעוד למי שעבר את גיל הפרישה. הקצבה מוענקת מגיל 18 ועד לגיל פרישה; למי שנמצא זקוק לעזרה רבה של אדם אחר, בביצוע פעולות היום יום ובמשק הבית; או למי שזקוק להשגחה קבועה עקב סיכון לעצמו או לאחרים
תנאי הזכאות לקצבת שירותים מיוחדים:
המבוטח חייב להיות בגיל 18 ועד גיל פרישה ולשהות בישראל.
אם הוא מקבל קצבת נכות, עליו להחזיק בלפחות 40% נכות לעניין שירותים מיוחדים. ישנם ליקויים רפואיים שנחשבים לצורך הקצבה, ואחרים לא.
אם המבוטח אינו מקבל קצבת נכות, עליו להחזיק בלפחות 75% נכות לעניין שירותים מיוחדים ולעמוד בתנאים הבאים:
– הוא אינו מקבל גמלת ניידות, פרט למקרים מיוחדים.
– הוא אינו שוהה במוסד שיקומי, שבו ניתנים שירותי שיקום, סיעוד או רפואה.
בנוסף, מי שנכלל ברשימה הבאה זכאי לקצבת שירותים מיוחדים:
– אדם שמקבל דיאליזה לפחות פעמיים בשבוע.
– מי שעבר השתלת לב, ריאה, כליה, כבד, לבלב, או מח עצם מתורם זר, בתוך שישה חודשים מיום ההשתלה. במקרה של השתלת מח עצם עצמי, התקופה עומדת על שלושה חודשים מיום ההשתלה.
– חולה אונקולוגי' שמקבל טיפולים שהוגדרו מראש בתוך רשימת טיפולים ספציפיים.
קצבת שירותים מיוחדים אחרי גיל פרישה:
מי שקיבל קצבת שירותים מיוחדים לפני שהגיע לגיל פרישה, ימשיך לקבל את הקצבה גם לאחר שיגיע לגיל פרישה, אם הוא עומד בתנאים מיוחדים.
אדם שהגיע לגיל פרישה יוכל להגיש בקשה לקצבת שירותים מיוחדים בתוך שישה חודשים ממועד הפרישה. הקצבה תאושר אם רופא הביטוח הלאומי ימצא כי האדם היה זכאי לקצבה לפני שהגיע לגיל פרישה.
כיצד מתבצע מבחן הזכאות?
מבחן הזכאות לקצבת שירותים מיוחדים מתבצע על בסיס שני פרמטרים עיקריים:
1. תפקוד החולה בפעולות יומיום:
הוועדה בוחנת את מידת התלות של החולה בפעולות כגון רחצה, הלבשה, אכילה, שמירה על היגיינה אישית, ניידות, והצורך בהשגחה למניעת סכנה לעצמו או לאחרים.
2. תפקוד החולה בניהול משק הבית:
הוועדה בודקת את מידת העזרה שהחולה זקוק לה בפעולות כמו הכנת מזון, תפעול מכשירים ביתיים, טיפול בתרופות, אחזקת הבית, קניות ותשלום חשבונות.
בכל אחת מהפעולות, החולה מקבל ניקוד שמדרג את רמת התלות שלו. הניקוד הוא זה שקובע את הזכאות לקצבה ואת גובהה.
הוועדה הרפואית מתכנסת בסניף הביטוח הלאומי לבדיקת המועמד.
במקרים חריגים, הוועדה יכולה להחליט על הזכאות ללא נוכחותו של החולה.
המלצות לוועדה הרפואית
כדי להבטיח שתקבלו את הקצבה שמגיעה לכם, חשוב להגיע לוועדה מוכנים. זמן הבדיקה בוועדה הוא קצר, והוועדה אינה מתבצעת בסביבה הטבעית של החולה, מה שעלול להוביל להתרשמות מוטעית מהמצב האמיתי.
המלצתי היא להביא עמכם בן משפחה או אדם שמכיר היטב את מצבכם ויכול לעזור לתאר אותו בצורה ברורה ומדויקת. לפעמים, בגלל תחושת לחץ, אתם עלולים לשכוח פרטים חשובים שיכולים להועיל בוועדה. לכן, הכנה מראש של הדברים ואף כתיבתם יכולה לעזור לכם מול הוועדה.
חשוב לדעת:
אחד התנאים המרכזיים לקבלת קצבת שירותים מיוחדים הוא קביעת 40% נכות לפחות, לעניין שירותים מיוחדים. אל תוותרו על הזכאות רק מפני שנקבעו לכם אחוזי נכות נמוכים. ייתכן שמגיעים לכם אחוזי נכות גבוהים יותר, או שאחוזי הנכות לא חושבו עבור כל הליקויים שמהם אתם סובלים. במקרים כאלו, ניתן לבקש בדיקה מחודשת של אחוזי הנכות או להגיש בקשה להכרה בנכות נוספת.
עצם העובדה שקיימת מחלה או נכות אינה מבטיחה לכם באופן אוטומטי את קבלת הקצבה. אבל הבקיאות שלי בתחום מאפשרת לי לדעת מתי חברות הביטוח מסתייגות ממתן הזכויות הרפואיות בנימוקים שאינם מספקים ואדע להנחות אתכם עד למימוש הזכויות שלכם
בפגישה איתי, נבדוק יחד את התיק הרפואי שלכם. נוודא אם קיימים ליקויים שלא קיבלו התייחסות מתאימה עד כה, ונגיש בקשות בהתאם.
